老年患者根管治疗

　　老年人常因龋病、牙髓病和牙周疾病而失去牙齿，严重影响其口腔健康和生活质量。牙髓炎及根尖周疾病是全球老年人常见的口腔疾病，其患病率随着年龄的增长而增加，针对这些牙病，根管治疗术是保留牙齿最常见有效的治疗方法。虽然各个及地区老年人的患病率存在差异，但老年人未经治疗的根尖周疾病较成年人更多，且更需要进行根管治疗。Hamedy等〔1〕研究表明，65岁以上患者占所有牙髓治疗患者的26%〔2〕。感染根管内存在多种细菌，且细菌可存在于根管系统内的各处，因此，对感染根管内细菌的彻底清除、完善的根管预备及严密的根管充填可提高根管治疗的效果及预后。因老年人更为复杂的牙齿解剖结构，口腔健康维护意识较差及就诊依从性差，致使未治疗的患牙比例更高且根管治疗的难度更大。本文对老年患者的根管治疗进行初步探讨。

　　1解剖因素影响根管治疗的效果

　　1.1根管系统的复杂性

　　根管治疗的成功率与根管系统密切相关。根管系统具有其独有的复杂性，包括形态多样的根管、不同程度的弯曲根管和弯曲半径、不确定的根管数目及根管交通支等结构〔3〕。微生物不仅可在根管中定植，还可扩散到这些复杂的根管结构，使彻底清除根管内微生物变得困难，且可能导致治疗后根管内仍残留感染。有研究表明，根管失败的病例中有88%是与根尖系统解剖结构的复杂性有关〔4〕。根管系统的复杂性加大根管清理及成形的难度，且影响根管充填的严密性及治疗成功率。Arnold等〔5〕对持续性根尖周炎病例分析研究发现，位于根尖区难以清理的侧支根管及其充填不完善是导致根管治疗失败的主要原因。也有学者认为根管治疗失败患牙的根管充填质量较差，根尖区侧支根管检出率较高，充填率较低〔6〕。Barthel等〔7〕发现位于侧支根管内的细菌可能会进入冠部未封闭完善的已充填根管而导致根管治疗失败。

　　1.2老年人髓腔的增龄性变化

　　牙本质是一种硬组织，占据了牙齿的大部分。牙髓面积的减少和继发性牙本质的沉积与年龄直接相关，而整个牙齿的面积主要受到牙釉质磨损的影响〔8〕。随着年龄的增加，老年人牙齿重度磨耗及牙龈退缩导致的楔状缺损可能会更严重，与年龄有关的牙本质变化包括继发性牙本质形成和管状管腔直径减小，从而导致牙髓腔的体积减小。磨牙的髓腔随着年龄的增加高度降低，髓角降低〔9〕，在根管治疗开髓时要注意髓室的高度，避免因高度降低髓室底分别不清而造成髓室底穿，影响后续根管治疗。有学者研究磨牙的增龄性改变表明以颊舌面釉牙骨质界中点作为参考点，在开髓等操作时确定车针进入的深度范围，尽可能避免髓室底穿孔〔10，11〕。因牙本质主要不规则沉积在牙髓底部和牙根中部的冠状面〔12〕，要注意根管口的寻找鉴别。

　　2钙化根管的预备影响根管治疗

　　进入钙化根管前需要术前的辅助手段包括X线照片确定牙髓腔的特征、通过使用具有良好的分辨率和三维呈现优势的锥形束(CB)CT技术扫描钙化牙齿及定位根管。有研究表明对于钙化前牙的根管预备，在CBCT数据的基础上创建一个通向根管的路径，通过计算机辅助设计(CAD)软件设计并使用3D打印创建引导钻头的方向。数字化设计牙髓导管和快速制作导板的方法，减少医源性损伤的机会，可靠且预测钙化根管的位置，发现可能遗漏的根管，是一种安全且微创的方法〔20～26〕。牙齿的三维视图对髓腔位置、根管口、根管钙化程度、根管走行及估计工作长度等提供帮助，使医者减少工作时间，提高患者的依从性。

　　3系统性疾病影响根管治疗效果

　　3.1老年人口腔软组织改变

　　老年人随着年龄的增长，口腔黏膜变得更薄、更光滑，弹性降低，甚至出现水肿，易患念珠菌感染、牙周病等疾病〔35〕。常因唾液腺的退行性变化、头颈部放疗史、慢性病、激素失调、自身免疫性疾病、心理因素、某些药物的不良反应，如抗胆碱能药、抗抑郁药、抗精神病药、利尿药、抗高血压药等导致唾液分泌减少。且65岁以上人群中有25%～60%患有口干症〔36〕，因此医者在根管治疗时要注意对老年人口腔软组织的保护。

　　3.2老年人全身系统性改变

　　老年人可能患有一种或者几种全身系统性疾病，加大了根管治疗的难度。老年人易患高血压、糖尿病、心脏病等慢性心血管疾病，治疗前要严格评估老年患者的病史和用药情况。若心脏病情较重，应考虑在心电监护下进行治疗〔19〕。统计表明65岁以上的人群中有15%～20%的人患有轻度认知障碍〔37〕，反应时间变长，思维缓慢，治疗时要考虑老年患者的情绪需求，医生应尽一切努力使患者满意〔38〕。骨质疏松是老年患者的危险因素之一，在欧盟中，年龄在50岁以上的人中约有5%患有骨质疏松症〔39〕。有研究表明服用双膦酸盐治疗骨质疏松的患者，因拔牙可能导致相关的颌骨坏死，建议根管治疗保留患牙〔40〕。老年人听觉障碍和视力问题可导致沟通障碍，在治疗前耐心讲解，让老年患者明确了解风险和操作。

　　4老年人依从性影响根管治疗效果

　　根管治疗是一个系统性治疗的过程，若患牙的情况严重，就诊次数相应延长，因老年患者系统性疾病和心理特点，对牙体疾病缺乏重视，不易接受长期根管治疗过程，依从性较差。老年患者无法接受根管治疗的疼痛，造成恐惧心理，同时因老年患者张口度小，根管钙化，操作困难等因素导致根管治疗较为费时，从而不按时复诊或拒绝治疗。这可能导致根管治疗的失败、根管再感、疼痛，甚至拔除患牙。医生应在每次治疗时注意控制治疗时间，且在老年患者可承受的范围之内〔41〕。

　　综上，根管治疗术创造适合于根尖周炎的愈合环境来消除根管内感染并防止根管再感染，到达保留患牙的目的。口腔医生要充分考虑老年患者根管治疗的复杂性及患者的各方面情况，制定相适宜的治疗计划，且治疗过程中要耐心和细心。老年患者的根管治疗仍存在诸多挑战，有效策略尚需进一步完善。

　　参考文献

　　1HamedyＲ，ShakibaB，PakJG，etal．Prevalenceofrootcanaltreat-mentandperiapicalradiolucencyinelders:asystematicreview〔J〕．Gerodontology，2016;33(1):116-27。

　　2GoodisHE，ＲossallJC，KahnAJ。EndodonticstatusinolderU。S。adults。Ｒeportofasurvey〔J〕．JAmDentAssoc，2001;132(11):1525-30。

　　3陈凯达，薛明。根管治疗失败原因及再治疗诊治策略〔J〕．实用口腔科杂志，2019;12(4):201-7

　　汤雨婷1李祥伟2李亚华1王金蕊1