疾病认知、治疗实践与乡村医疗空间生产

　　摘要：疾病认知经历了从文化问题到社会问题，再到医学问题的人类境遇转型，即伴随疾病谱系的变化，医学人类学从对小型社区初级卫生保健问题开始转向全球化健康问题的探讨；而在农村社会由传统向现代转型的背景下，从乡村医疗卫生制度的变革、建立在不同病患观念上的医疗保健行为到乡村民间信仰，通过细致入微的分析，具体到患者疾痛叙事、医患关系，在文化多样性层面呈现出了更为日常细微的乡村治疗图景。在当前社会大背景下，如何更好地利用传统性因素，推进乡村医疗卫生服务模式可持续、良性发展，满足人们对健康生活的期盼，如此才是实现“健康”战略的核心要义。

　　关键词：医疗体制；多元医疗；仪式治疗

　　一、疾病认知理论意涵

　　（一）疾病、疾痛与疾患态势

　　从社会关系意义上来讲，疾痛指的是病人及其家人乃至更广的社会关系，是如何接受病患事实，带病生活的，又是如何对付和处理病患的症状以及由之引起的各种困苦烦恼[1]；从生物学意义上来看，疾痛指的是种种鲜活的经验，是病人对疾病引起的身体异常和不适反应的切身感受。患者及其家人去医院或诊所就诊，无非是去向医生抱怨疾痛；医生透过各自专业理论滤光镜，从患者“疾痛经验”中判定疾病。从病人疾痛叙事角度来说，疾病因此产生，患者的说病道痛是疾病认知的基础。

　　（二）疾病认知的取向

　　医学人类学关于疾病与文化关系主要有两种观点。其一，针对疾病认知的文化相对主义观。此观点认为，文化是认识世界的一种方式，是一个透镜，人们透过它来认识疾病与健康。在这种情况下，认识疾病与文化之间互动的本质，就成为理解人性的一种有效途径；其二，以英国早期人类学家为代表所持的实证主义立场。即人类所有的文化都是为了保持自身身心健康与安全，适应生存环境而设计，文化只是人的生物性的延伸。如在马林诺夫斯基看来，所有人类文化制度都有满足特定需求的功能，根据这一倾向，疾病认知的功能就是满足疾病所引起的生理、心理需要[8]。人类学家古德在实证主义和相对主义之间做出了区分，为在生理、心理、文化与社会之间的建立联系提供了一个切入点。

　　二、疾病认知背景下乡村治疗图景呈现

　　早期进入的西医传教士认为，人的疾病是没有建立类似基督教的西方世界那样的道德秩序的一种反映。身体患病暗示着一些风俗习惯正影响着人的生命状态，只有通过灵魂得救，才能真正治愈身体的疾病而得到新生；许多史实亦证明，西方医疗空间移植进社会使得人们的治疗观念确实发生了明确的变化[17]。本文讨论的是在农村社会从传统向现代转型的背景下，伴随乡村医疗服务专业化程度提升和乡村医疗保障体系的健全，村民在治疗实践中是如何将传统性因素融合进生物医学中，并使其发挥积极作用的。

　　（一）乡村疾病认知观念：从象征性价值到技术性统治

　　格尔兹认为：“意识形态作为一种文化形态有它正面积极的意义，当一个社会的传统文化和日常生活方式不能指导那个社会的人民如何组织其社会、政治生活，不能成为他们行动的依据，这个社会的成立就要寻找一种新的意识形态，来作为他们简单的、不很正确的蓝本，指导他们去了解不能用老观点了解的新情况，以作为行动的依据。[18]”就传统农村社会而言，其本质上是一个熟人社会，从古至今，在疾病治疗选择上，非专业或半专业的乡村医生为农民提供基本医疗服务。乡村民众对医生的信任不仅取决于治疗效果的彰显，还取决于对医生本土资格的认定。乡村民众在就医时更为看重的是医生在周围熟人圈子中的身份地位以及由此引发的口碑和评价。换言之，在乡村社会，所谓“医疗空间”这个词，在乡村里不是一种技术行为，而是人情网络表达的一部分。人习惯在亲情氛围的协调下，疾病在自然状态下得到消除。因此，身体患病实际上暗示着一些风俗习惯正影响着人们的生命状态，只有通过灵魂得救，才能真正治愈身体的疾病而得到新生。如杨念群所言，“疾病在近代有一个从象征性价值向技术性统治转移的过程。[19]”在此我们以乡村医疗制度为例，探讨社会变迁过程中的乡村疾病认知，重新界定疾病与社会的关系。在20世纪50年代初，为逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向，乡村医疗资源以“联合诊所”方式得以整合，同时就地训练卫生员，分配他们去卫生室工作；20世纪60年代，赤脚医生的出现，从名称上看，被认为是“乡村保健员”身份的一种自然延续，也是农村社会中那些半农半医大夫的简单复活。自那以后，以农村合作医疗制度为依托，建立了集“预防、医疗、保健”为一体的县、乡、村三级医疗网，“赤脚医生”亦被认为是三级医疗网的“网底”；由此，“公医制度”作为一种政治话语，不仅在医学界被反复以意识形态的规训方式普及，而且又以制度设计的空间形式弥散进基层社会，成为一种支配性力量[20]，即赤脚医生与合作医疗强力覆盖农村，全面实现了制度化的过程紧密相连。直至20世纪90年代，赤医通过培训与进修等方式不断提高自身医疗知识，赤医与乡民的关系虽受制度约束的支配，但其“付出”与“回报”过程仍是古老乡土文化秩序的一种再现。到了21世纪，伴随快速工业化和城市化进程，乡村外部环境具备越来越多的现代性，加上新农村合作医疗制度的实施，村诊所开始逐步消退，生活在这幅图景中的赤医开始面临生存难题，其在集体组织中依靠特殊技艺博取更高价值认可的传统做法逐步失去了基本依托。这样的结果是乡村不同经济水平、不同健康状况的家庭对疾病的认知愈来愈从依靠乡村医生的“象征性价值”转变为对大医院医生透过各种仪器测得表征的“技术性信任”。2018年政府工作报告把“实施健康战略，加强全科医生队伍建设，推进分级诊疗”作为现代卫生服务重心，其目的在于重新引导人们去基层医疗机构看病。综上，乡村社会中人们对疾病的认知和治疗实践都是嵌入在特定环境中的。从20世纪50年代至21世纪，乡村卫生服务所处的制度和社会环境经历了赤脚医生制度、农村合作医疗制度、农村三级医疗制度的历史嬗变过程，人们的疾病认知观念亦由“情感导向”转变为“技术导向”。这种转变意味着医疗体制与社会环境共同形塑了人们的疾病认知行为，在当前社会的大背景下，医学思想的关注点是碎片化的身体组织和细胞，因此我们需要思考的是如何将传统医学因素中的“人导向”融合进现代医学制度中，[21]并使之发挥作用。

　　（二）身体疾病认知：多元医疗选择

　　疾病是一个生物过程。它发生在人的体内，可能局限于某个器官，但是由于所有的器官相互关联，组成了生物整体，因此受影响的始终是整个生物体，又由于身体和头脑是一致的，因此患者不仅在身体上，而且在精神上经历疾病。把身体疾病与精神疾病分别加以对待，身体疾病靠人，精神疾病靠神，直至今日，许多农村乡民看病仍持有如此的分类框架[22]。在民间社会中，医者与巫者虽在医治理念和技术上有所不同，但都是针对身体出现异常状况可能采取的治疗选择之一。美国社会学家亨利·欧内斯特·西格里斯特在《疾病与人类文明》一书中提出的“宗教医学”“巫术医学”和“理性医学”三大医学体系，在目前学界有关疾病治疗救治问题的研究中已有很多体现。如余成普以一个侗族村寨为例，试图呈现多元医疗的复杂运行状态，可视作其中代表。他指出：“对于不同人群，采取多元医疗体系是一个普遍的事实；差别在于人们在何种情况下选择何种医疗体系而已。[23]”王瑞静则在“多元医疗体系”的理论基础上认为：“村民大多是将自然环境、民间信仰、医疗费用、经济承受能力融合进多元医疗选择中。[24]”在乡村多元医疗体系的逻辑分析上，现有研究大都是从特定文化秩序中的民众，尤其是民间信仰和文化多样性的角度讨论多元医疗的原因，并进一步归结到代表全球化的、西方的、科学的生物医学伴随权力设计出现代医疗行政系统，在多元医疗中占据霸权地位，并极大冲击了中医和巫医空间[25]。然而，在农村社会，人们会根据自己的意义图示将各类医疗资源整合进自身的文化体系，使之成为其中不可或缺的组成部分。换言之，尽管有理性医学的发展，但宗教医学和巫术医学从来没有消亡。直到今天，我们都可发现这三大体系并肩而立，有时候和平竞争，有时候公开冲突。

　　三、社会转型时期的乡村治疗实践特征

　　在计划经济向市场经济转轨的过程中，人们的价值观念、思维模式、道德情操以及行为方式也在逐渐发生变化。即面对现代医学发展，乡村外部卫生服务已然呈现出新的发展机遇。市场经济的发展使得个人选择空间不断增大，尤其是人们在面对物质世界的方式以及疾病鉴别解释及治疗实践方面，现有的医疗体制及文化观念在决定谁会求医，为何种病求医、在什么阶段求医以及会有什么效果方面有重要作用。

　　四、乡村治疗实践与乡村医疗空间生产

　　通过对疾病认知理论意涵及其乡村治疗实践的梳理，大体上已经看出在农村理解和对待疾病治疗的方式及其发展态势。即一方面，若社会假定疾病是由身体器官和生理状况不正常造成和界定的社会，在寻求预防或治疗方法时，会注重个体的物理特征，且因为患病的人们无法评估自己的官能和生理状况，这样作为医学体系便不会倾听病人的抱怨或陈述，而主要依赖医疗技术、依赖化验的力量；另一方面，若社会假定疾病是由人类经验界定的，并由人类互动—生理的和社会引起的，当寻求疾病治疗时，也许会更关注自身的社会组织状况并试着理解患者[40]。在理论诉求上，医学社会学以社会体与生物体的类比策略来研究社会与人体关系，并试图关注社会形式和社会制度问题，以此探索社会制度环境与身体之间微观连接机制，并在制度层面上体现出对个体生命历程的全面治理技术；医学人类学的关注点则更多放在社会文化要素之间的关联和相互影响上。在这个意义上，社会学和人类学均从不同社会文化情境中理解人类疾患，看重感知到的真实和人文上的关怀。因此相比较代表专家系统的现代医学观点仅将疾病视为生理机能的产物，应该修正和扩展生物医学的观点。

　　总而言之，乡村社会以中西医相混合、医疗制度、地方性知识为表征，在空间实践、空间表征与表征空间的三元互动中演绎着乡村医疗空间生产的具体内容。这种空间生产关系到地方社会政治、经济、文化等方方面面，既有中西医混合实践等世俗空间层面的变化，更有地方性神圣空间的表征生产，在理论渊源与研究关注上会直接或间接影响到彼此，难以用优劣标准来简单论断；事实上，乡村社会世俗医疗空间、神圣医疗空间和西方医疗空间都处于动态的生产过程中，我们当前需要思考的问题是，在推进现代医疗制度发展的过程中，如何更好地利用好传统性因素，推进乡村医疗卫生服务模式可持续、良性发展，满足人们对健康生活的期盼，如此才是实现“健康”战略的核心要义。

　　参考文献：

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　　[2][美]苏珊·桑塔格。疾病的隐喻[M]。上海：上海译文出版社，2014:85。

　　[4][8][13][14][35]张有春。医学人类学[M]。北京：人民大学出版社，2011:44。42。44。61。66。

　　[7]王建新，赵璇。疾痛叙事中的话语策略与人格维护———基于病患主位的医学人类学研究[J]。西北师大学报，2016，(4)。

　　房静静袁同凯