健康治理视域下基层医疗卫生服务战“疫”考察

　　摘要：党的十八大以来，我国医药卫生体制改革取得了重大进展，人民健康水平不断提高。在新冠肺炎疫情防控过程中，遍布城乡的基层医疗卫生机构作为疫情防控的第一道防线在联防联控、群防群控中发挥了基础性的作用。本文对河南省S村卫生室的战“疫”历程进行了考察，从健康治理的视角对基层医疗卫生服务取得的成效及存在的短板进行了分析并提出了相应的对策建议，希冀能为推进健康建设提供参考。

　　关键词：健康治理；健康；基层医疗卫生服务；疫情防控

　　新冠肺炎疫情是“新成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件”，［1］我国城乡基层医疗卫生服务的“战”疫经验充分验证了特色健康治理理念和治理体系的科学性、有效性以及农村医疗卫生服务体系“网底”的重要性。然而，实践中也存在着疫情防控物资需求与应急储备不足的矛盾、以科技支撑健康服务与基层医务人员专业能力偏低的矛盾以及基层医疗卫生服务工作量大与福利待遇低的矛盾。如何化解这些矛盾，完善基层健康治理理念，促进健康战略在广大农村地区顺利实施，笔者以河南省S村为例展开探讨。

　　一、从健康治理理念到健康战略的解读

　　（一）健康治理理念

　　健康治理是由世界卫生组织提出并倡导的一种医疗卫生服务理念。世界卫生组织2002年发布的研究报告《全球健康治理概念考察》将健康治理定义为一种社会为促进和保护公众健康而组织的行动和手段，其结构层次分为地方、、跨国区域和全球范围，治理主体包括公共、私营和公私合作的组织，治理机制融合正式和非正式的合作。［2］健康治理强调优质与公正的价值导向，优质意味着卫生系统对人民所期望于它的东西能够作出恰当的反应，公正意味着它能够没有偏见地对每一个人作出一视同仁的反应。［3］健康治理强调以人为本、以人民健康为中心，将预防工作提高到与治疗同等重要的地位，［4］更新了人们对“健康”的认识，将关注的中心转向更广泛、更深层次的人民健康福祉，标志着医疗卫生服务理念的转型。健康治理强调“治理”思维，通过多主体协作构建整合型医疗卫生服务体系：一是跨部门协作。许多疾病的主要风险因素处于卫生部门范围之外，多部门防控是开展预防工作的关键。［5］公共卫生系统担负着提供服务、开发资源、筹集资金和管理制约的职能，［6］而这四项重要职能的实现需要更紧密的跨部门合作。对此，世界卫生组织提出了“健康入万策”理念，［7］主张建立跨部门的统筹协调机制，将人民健康福祉的理念融入所有公共部门、所有公共政策。二是多元参与。健康治理是一个复杂的社会系统工程，仅仅依靠政府公共部门不能解决所有问题，需要社会各方力量的共同参与。世界卫生组织2013年报告《全民健康覆盖研究》指出，多数面临的挑战是如何扩展卫生服务，利用有限的资源来满足日益增长的需求，全民健康覆盖就是每个人都可获得质量良好的卫生服务，而不会面临因付费带来的经济困难风险，这就需要有一个强有力、高效、运转良好的卫生体系以获得基本药物和技术，当然还需要数量充足且积极进取的卫生工作者。［8］多元参与要求市场、社会组织、个人应在各自领域发挥优势与特长，承担应该承担的健康责任，不仅有利于促进健康公平，而且有利于提供优质健康服务。三是注重初级医疗卫生服务。世界卫生组织2008年报告《初级卫生保健：过去重要，现在更重要》指出，在发展家的农村地区，卫生保健往往支离破碎，分散、孤立的卫生保健工作将重点放在单个疾病或项目上，忽视了协调工作，而且在基础设施、服务和工作人员方面投资有限，因此应回归初级卫生保健制度，将家庭和社区置于卫生系统的核心，重点放在公平享受卫生保健机会、合理配置资源及贫困和边缘化群体的需求和期望上，以满足社会对公正高效且费用低廉的卫生保健的需求。［9］

　　（二）健康治理理念在的创新发展

　　健康治理是2009年我国在开始新一轮医药卫生体制改革（以下简称新医改）时树立的新理念，也是医疗卫生事业发展的基本经验。［10］党的十八大以来，以习书记同志为核心的党坚持以人民为中心的发展观，把维护人民健康利益放在第一位，主动适应健康治理的世界潮流，针对医疗卫生事业提出了一系列新论断：第一，坚持以人民健康为中心。特色社会主义进入新时代，党从人民群众对健康的新需求出发，注重生命品质的提升，强调健康是促进人的全面发展的必然要求，要把人民健康放在优先发展的战略地位，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。［11］以人民健康为中心是以人民为中心思想在卫生领域的具体化，其坚持马克思主义唯物史观，以实现人的自由全面发展为最高价值目标，在价值理念上超越了生物医学意义上的社会健康观。围绕以人民健康为中心，、于2016年印发《“健康2030”规划纲要》，党的十九大作出“建设健康”的重大战略部署，党的十九届四中全会进一步部署了提高人民健康水平的制度保障。将健康战略提升到实现治理能力和治理体系现代化、实现中华民族伟大复兴的新高度，标志着我们党对医疗卫生事业认识的升华。第二，把治理理念引入医疗卫生服务领域。习书记总书记指出，在推进健康建设的过程中，要以基层为重点，预防为主，将健康融入所有政策，坚持人民共建共享，全民健康，［12］这一论述集中体现了新时代我们党在卫生健康工作中的“治理”思维。一是加强部门间的统筹协调。维护人民健康利益不仅仅是医疗卫生管理部门的职责，其涉及到各领域、各部门，必须建立和完善多部门有效参与、协调一致的体制机制。《“健康2030”规划纲要》提出，要“加强各部门各行业的沟通协作，形成促进健康的合力”，［13］通过深化体制机制改革实现把健康融入到所有政策之中。各地方、各行业、各单位在制定和实施政策过程中都要贯彻维护人民健康权益的理念，管地方就要管该地区人群的健康，管行业就要管该行业从业人员的健康，管单位就要管该单位职工的健康。［14］二是坚持政府主导，动员全社会参与。政府是人民健康最重要的责任主体，政府主导是推动基本公共卫生服务均等化，实现全民健康覆盖，保证社会公平的前提和保障。坚持政府主导要求公共部门切实履行维护人民权益的基本职责，构建整合型医疗卫生服务体系，推进区域医疗卫生资源共享，解决医疗卫生资源不均衡、不充分的问题，实现基本医疗卫生服务的普惠共享。不可否认，政府在提供医疗卫生公共服务过程中也存在做不到或者做不好的地方，这就需要动员全社会参与，充分发挥市场、社会组织、个人的力量，满足公众多元化的健康需求，实现人人有责、人人尽责、人人享有的健康治理新格局。三是以基层为重点不断提升基层医疗卫生服务能力。以农村和基层为重点是我国健康治理的基本方针，新医改的一个重要目标就是按照“广覆盖、保基本、可持续”的原则在农村地区普遍建立“县医院——乡镇卫生院——村卫生室”三级医疗卫生服务网络，推行乡村卫生服务一体化管理，［15］使基层医疗卫生机构普遍具备为居民健康“守门”的能力。

　　二、河南省S村卫生室的战“疫”实践

　　作为我国农村三级医疗卫生服务网络的“网底”，村卫生室是基层健康治理的主体，担负着为村民健康“守门”的职责。笔者通过对河南省S村卫生室的调研来考察基层医疗卫生机构在健康治理体系中的角色与功能定位。

　　（一）河南省S村卫生室医疗卫生服务概况

　　S村位于河南省西北部，村常住居民5932人，设有卫生室5个，共有医务人员12人。卫生室实行乡村一体化管理，即县卫生局统一规划和组织，统一业务管理、统一药品管理、统一人员管理、统一收费标准、统一机构名称，乡卫生院承担对村卫生室的管理和指导职责，5个卫生室分别按乡卫生院划定的区域为村民提供公共医疗卫生服务。目前，各个卫生室总面积都不少于60m2，基本医疗器齐全，有独立的诊室、治疗室、药房、处置间、留观室，配有药品柜、资料柜、宣传栏、电脑等基本设施，具备为村民提供基本医疗卫生服务和疾病初级诊疗的条件。

　　卫生室的主要职责包括基本医疗服务和公共卫生服务。基本医疗服务包括上呼吸道感染、支气管炎、消化不良等常见疾病的诊治，同时整理保存患者基础资料；一旦遇到疑难病症，由村医填写扼要病史并提出转诊要求。基本公共卫生服务包括村民健康档案管理服务，如孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和糖尿病等慢性病患者健康管理等。卫生室在乡卫生院的指导下每年对辖区内的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者及65岁以上老年人开展一次免费健康体检，医务人员对慢性病患者进行3个月一次定期随访，将信息造册登记并录入“河南省基层医疗卫生机构管理信息系统”；村卫生室在日常工作中会对村民进行健康教育，以墙报、宣传版等形式普及卫生知识和疾病预防常识。

　　在传染病预防方面，村卫生室依据《传染病防治法》执行疫情报告制度，一旦发现传染病例则填报“传染病报告卡”，内容包括患者个人基本信息、病例分类、发病日期、诊断日期、填卡医生等。其中，按照甲类管理的传染病人或疑似病人在2个小时内完成报告，乙、丙类传染病人、疑似病人及传染病病原携带者在诊断后24小时内完成报告。

　　（二）河南省S村卫生室战“疫”模式

　　新冠肺炎疫情发生后，村卫生室按照上级指示第一时间暂停诊治发热患者，所有医务人员全力投入到联防联控、群防群控的抗“疫”行动中。

　　在疫情防控知识培训方面，专业知识能力是医务人员有效开展疫情防控工作的必要条件，根据河南省卫健委的统一安排，村卫生室所有医务人员于2020年1月30日前完成了“河南省基层卫生人员能力训练管理平台”的在线培训工作，培训内容包括病例的发现与报告、转诊要求和个人防护措施等，培训结果截图发给乡卫生院，乡卫生院指定专人负责监督村卫生室所有医务人员的学习情况。

　　在执行日报告和零报告制度方面，对于辖区内发现的发热、咳嗽人员，村卫生室详细询问病史并做好门诊登记，无流行病学史的普通发热患者建议到就近的乡、县医疗机构就诊，有流行病学史的发热患者立即报告乡卫生院。乡卫生院初步检查后，根据患者实际情况或建议居家隔离观察或派专人专车送至县定点医院发热门诊进一步诊治。县定点医院对于各项检查无异常的患者建议暂时居家医学隔离观察，若症状加重的由乡镇派专人专车送至县定点医院发热门诊进一步诊治（见图1）。战“疫”期间，村卫生室于每日下午四点前将辖区内居家隔离观察者的体温和发热症状者的情况通过微信上报乡卫生院。同时，村卫生室将排查到的95位自湖北入村人员和76位非来自湖北入村人员填写的纸质版“外来人员健康登记表”“外来入村人员健康状况建档立卡登记表”整理成电子表格后上报乡卫生院，内容包括乘坐车次、同行人员姓名及联系方式、到达目的地时间、居家留观时间、隔离解除时间等。

　　三、基层医疗卫生服务为村民健康“守门”的成绩与不足

　　（一）以人民为中心的战“疫”共同体

　　村卫生室是疫情防控的前沿阵地，是联防联控、群防群控的重要主体。在卫生行政部门和乡卫生院的指导下，村卫生室坚持以人民生命健康为中心，积极与村委会协调配合，在疫情排查、预防教育、隔离管理、信息上报等方面充分发挥了“门神”作用。一是以人民生命健康为中心。以人民为中心是特色健康治理理念和治理体系的核心原则，也是党和战胜各种风险挑战的必然选择。疫情发生后，各级党委和政府把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，迅速作出部署，全面加强对疫情防控的集中统一领导，［16］采取最全面、最严格、最彻底的防控举措，坚决遏制疫情扩散蔓延势头。［17］河南省是全国最早启动疫情应急响应机制的省份，［18］并且第一时间将乡村纳入防控重点，充分体现了以人民健康为中心的基本立场和出发点。二是政府主导，统筹协调。面对疫情，党和集中统一领导，统筹协调各方力量，分工协作，上下联动，构建了纵到底（从卫生主管部门到乡村三级医疗卫生网络纵向联动）、横到边（村医与包村干部、民警、村民组长横向联动）的防控体系，充分体现了党和强大的统筹协调能力和社会动员能力，体现了我国的制度优势。其中，卫生主管部门建立的“基层卫生人员能力培训平台”发挥了重要作用，即时在线专业培训使农村医务人员能够及时掌握疫情防控的最新知识并获得科学、规范的专业指导，从而为疫情防控打下了坚实的基础。三是社会参与，协同治理。村卫生室在村委会和村民志愿者的配合下，通过挨家挨户发放疫情通知单、喇叭循环喊话、张贴“硬核”标语、将疫情防控知识编成顺口溜等形式在农村营造出全民战“疫”的氛围，使得“勤洗手、多通风、不去人多密集处”“出门就把口罩带，切莫随地乱吐痰”“发热症状及早看，自行隔离不传染”等观念深入人心。四是疫情信息公开透明，让村民安心。村卫生室利用微信交流群实时公布本市、县、乡疫情最新进展，准确、详细地叙述确诊病例、疑似病例的活动轨迹和密切接触者名单，使村民能够及时掌握身边疫情的最新动态，增强防范意识。及时回应村民关切，对一些不实信息进行辟谣。五是隔离不隔心，隔病不隔爱。村卫生室采取的分类管理、精准化服务等措施一定程度上“软化”了隔离管理的刚性，不仅确保能在第一时间发现发热病人，降低疫情传播的风险，也避免了村民不必要的恐慌和焦虑。六是人人有责、人人尽责、人人享有。疫情防控中，村卫生室与地方政府和村委会协同，发动村民、组织村民、依靠村民，与村民团结一心，群防群控，形成了共同应对健康风险的命运共同体。同时，在乡卫生院的指导下，村医与包村干部、民警、村民组长和志愿者协同，联防联控，形成了共同守护村民健康的责任共同体。

　　（二）战“疫”过程中基层医疗卫生服务的短板

　　一是疫情防控物资需求与应急储备不足的矛盾。确保基层医疗卫生机构防疫物资的充足是持久战“疫”的根本前提，但疫情发生之初，由于时间紧、任务重，上级没有统一调配防护物资，乡卫生院没有给卫生室发放足够的防护服、体温枪和生活营养品，口罩、酒精、防护服等应急物资储备都存在缺口，一定程度上影响了疫情防控工作。二是科技支撑健康服务与基层医务人员专业能力偏低的矛盾。大数据时代，“互联网＋农村医疗卫生服务”成为推进基层医疗卫生服务能力现代化的客观要求。村卫生室与时俱进，不断推进信息化建设，利用互联网信息技术汇总村民健康电子档案成为日常工作中的重要内容。集约的信息共享方式有利于基层各部门高效获取信息，提高工作成效，应对疫情的实践也充分证明了利用科技支撑提高基层医疗卫生机构治理效能的强大优势。但应看到，村卫生室医务人员普遍存在学历偏低、年龄较大、知识结构老化等问题，难以满足村民日益增长的健康需求。如S村卫生室12位医务人员中，仅有1位是本科学历，其他均为中专学历；50岁以上的5人、40至50岁的5人，30至40岁的仅2人，平均年龄49．1岁。访谈中，一名S村卫生室的村医说：“每次需要信息统计我都盼着孩子放假来家，能帮帮我，我念信息，他往电脑里输信息。我年龄也大了，输一会儿眼睛就开始模糊，我自己一天输的信息还没他坐这里俩小时输的多。”三是基层医疗卫生服务工作量大与福利待遇低的矛盾。2016年12月27日，印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，强调要维护基本医疗卫生服务的公益性，保基本、强基层、建机制，将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。［19］2018年6月13日，卫生健康委员会、财政部、中医药管理局印发《关于做好2018年基本公共卫生服务项目工作的通知》，规定基本公共卫生服务项目包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等12类项目。［20］实践中，乡卫生院把其中很大一部分摊派给村卫生室。尽管村卫生室承担了极其繁杂的工作任务，但医务人员的福利待遇并没有明显提高。由于工作量大、福利待遇低，村卫生室难以吸引高水平的年轻人才。自2014年以来，我国村卫生室人员数量总体上呈不断减少的趋势①。卫生健康委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2019年我国共有村卫生室61．6万个，村卫生室人员144．6万人，与2018年比较，村卫生室数减少0．6万个，人员总数减少0．8万人。［21］如S村卫生室5年来没有人员变动，医务人员的收入主要包括基本公共卫生服务补贴、诊疗费补贴和门诊药品收入，每月平均2000元左右，比一般农民收入高，比村小学教师低。

　　四、基层医疗卫生服务的未来构想

　　在健康建设进程中，应进一步强化治理思维，多措并举构建基层健康治理新格局，建设基层健康治理共同体，改善基层医疗卫生机构服务条件，织牢“网底”，提升基层医疗卫生服务为村民健康“守门”的能力，更好满足人民群众对美好生活的需要。

　　（一）预防为主，加大“网底”应急物资储备

　　一方面，设立疫情专项资金，做好物资储备工作，提升对突发疫情的预防能力。切实改善乡村一线医务人员工作条件，合理配发口罩、防护服、消毒水、非接触式体温计等公共医疗卫生防护用品。县级医院要做好相关物资储备工作，成立专业的基层卫生应急队伍；根据各乡卫生院和村卫生室的实际需要统一安排、调配防护物资并保证公开透明；对各乡卫生院及村卫生室进行专业指导，确保关键时刻医务人员能够规范、科学地使用相关物资；对防控力量薄弱的村卫生室及时安排人员支援，以缓解基层工作压力。另一方面，多方筹措资源，加强农村医疗卫生服务设施建设。要加大基层医疗卫生服务的资金投入，鼓励个体、乡镇企业、自治组织等社会主体共同参与基层公共卫生服务设施建设，力求乡卫生院及村卫生室具备独立的诊断室、治疗室、药房等；想方设法为基层医疗卫生机构引进先进设施和仪器，提高乡卫生院及村卫生室的硬件服务能力水平。

　　（二）提升基层医务人员的专业水平

　　一是提升乡村医务人员疾病预防专业水平。要不断强化乡村医务人员的知识储备和能力培训，使其及时掌握最新知识，为村民提供优质的基层医疗卫生服务。通过继续教育获取相关证书，一定程度上也有利于增加基层医务人员的成就感、获得感，满足其职业成长和自我发展的内在需求。［22］二是加强基层医疗卫生服务专业人才队伍建设。为贯彻落实《办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》精神，应继续实施农村订单定向医学生免费培养；教育部办公厅于2020年5月25日发布《关于做好2020年财政支持中西部农村订单定向免费本科医学生招生培养工作的通知》，强调“免费医学生”只招收农村生源，鼓励有条件的省份可结合本地区实际情况，积极探索按照考生户籍以县为单位定向招生的办法。［23］这一部门工作文件有利于改善乡村医务人员的年龄结构，稳定基层疾控队伍。未来，在基层医疗卫生服务专业人才培养过程中要坚持理论教学和应急演练相统一，将思想政治教育和职业道德培养融入到教学的全过程，培养其乐于奉献的爱国情怀，鼓励其勇于承担起时代赋予的使命。三是加强数字技术的系统培训。定期对乡村医务人员进行系统的互联网信息技术培训，使其能熟练使用相关软件，提高信息上报效率。同时，为减轻乡村医务人员工作负担，可以考虑建立村内信息访问平台，对村内人员进行分类管理。有智能手机的村民自行在信息访问平台上登录上报常规信息，乡村医务人员主要负责辖区内儿童、老人及相关重点人群。

　　【参考文献】

　　［1］［16］习书记．在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的讲话［N］．人民日报，2020－02－24（02）．

　　［2］WorldHealthOrganization（2002）．Globalhealthgovernance：aconceptualreview［R］．RichardDodgson，KelleyLee，NickDrager．

　　［3］［6］世界卫生组织．2000年世界卫生报告——卫生系统：改进业绩［R］．王汝宽，李海燕等译．北京：人民卫生出版社，2000．

　　章兴鸣，原新园