吉林省推进分级诊疗制度建设效果、问题与对策

　　摘要：党的十九届四中全会明确提出了“深化医药卫生体制改革，健全基本医疗卫生制度”的行动目标。分级诊疗制度建设是新阶段我国医药卫生体制改革的重点，也是“第一要务”。推动医药卫生体制改革不断走向深入，实现医疗卫生服务高质量发展，需要对分级诊疗制度建设存在的问题进行深入探究。本文在分析吉林省推进分级诊疗制度建设取得的效果和存在问题的基础上提出以下建议：推进分级诊疗制度建设需要从提升分级诊疗制度运行效果、加大公立医院改革力度、提升基层医疗卫生机构服务能力、深化医疗保障制度改革、推动“互联网＋分级诊疗”等方面进行。

　　关键词：医药卫生体制改革；基本医疗卫生制度；医疗卫生服务体系；基层医疗卫生机构；分级诊疗

　　近年来，随着我国国力的不断提升和群众对于民生问题的日益关注，党和政府将民生问题作为工作重点，医疗卫生服务更是其中的重中之重。在2009年“两会”期间，“医药卫生体制改革”被纳入讨论议程，随后财政部投入了8500亿元推动医药卫生体制改革。党的十九大报告强调：“深化医药卫生体制改革，全面建立特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。”［1］印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出：“建立科学合理的分级诊疗制度。坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”［2］扎实推进分级诊疗制度建设，不断完善分级诊疗制度，标志着我国医药卫生体制改革进入了新阶段，医疗卫生服务发展模式开始转型。

　　一、分级诊疗及整体发展脉络概述

　　（一）分级诊疗溯源与核心要义

　　分级诊疗的概念可以追溯到20世纪50年代。1957年，世界卫生组织（WHO）对于医疗卫生服务进行了整体分级，将其分为初级保健、二级医疗、三级医疗，也可以分为全科医疗和专科医疗，但这只是对于医疗卫生服务进行的简单分级。从后期发达和地区分级诊疗制度发展的实践看，分级诊疗通常是由初级卫生保健机构全科医生或家庭医生进行首诊并对一般性健康问题作出诊断和治疗，对需要进一步诊疗的病人再根据实际病情和治疗需要，转诊给上级医疗机构专科医生进行进一步诊疗或住院治疗，在专科诊疗结束病情进入恢复阶段再转回初级卫生保健机构或康复机构进行康复或后续跟踪治疗。

　　（二）我国分级诊疗的整体发展脉络

　　目前，分级诊疗是我国医疗卫生服务体系建设的重要内容，也是实施“健康”战略的核心制度安排。我国分级诊疗的整体发展历程同政治、经济、社会制度以及经济社会发展水平密切相关。从制度建设的角度出发，分级诊疗大致可以划分为四个阶段。

　　第一阶段，以三级医疗卫生服务体系和医疗保障制度为基础的分级诊疗雏形（1949—1978）。新成立后，为了解决群众看病问题，我国政府借鉴其他社会主义的经验，根据自身实际着手建立了三级医疗卫生服务体系。1951年，《人民政府卫生部公布令》提出：及各行政区卫生部门应有计划地健全和发展全国现有的卫生院所，使其适应当前的卫生工作与任务。之后，政府通过改建的方式建立起多种规模的医院，将大量个体医疗卫生机构和联合诊所改建成街道卫生院。到1952年全国建起卫生院2123所，1957年底全国区卫生所达到1．3万所。［4］在城市建立市、区两级医院和街道卫生所，由此构建了市、区、街道三级医疗卫生服务体系；在农村，通过新建和改造大量医疗卫生机构，构建了县、乡、村三级医疗卫生服务体系。上世纪60年代，在人民公社化运动和1965年提出的“把卫生工作的重点放到农村去”的号召下，国营公社卫生院和集体办卫生院逐步建立并发展。

　　在三级医疗卫生服务体系建立的同时，通过计划经济时期的医疗保障制度对就诊和转诊进行较为严格的管理，从而形成了“小病不出村，大病不出县，疑难危重到大医院”的整体就医格局。由此可见，在计划经济时期，逐步建立起了较为健全的医疗卫生服务体系，同时确立了以公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为基础的医疗保障制度，计划经济时代的分级诊疗雏形开始形成。

　　第二阶段，逐步松动的分级诊疗制度（1979—1996）。改革开放后，在市场经济大潮下，我国医疗卫生服务体系受到了冲击，原有分级诊疗制度逐步松动。在城市，医疗卫生服务日益市场化，大量公立医院被推向市场。上世纪80年代，在卫生部的统一部署和安排下，全国开展了县和县以上城市医疗机构改革。在改革过程中，医院获得了更大的自主权。为了提升在市场经济中的竞争力，医联体建设快速兴起。1986年，全国建立医联体184个。［5］1994年卫生部下发的《医疗机构设置规划指导原则》提出：按照三级医疗预防保健网和分级医疗的概念，设置层次清楚、结构合理、功能到位的一、二、三级医院，建立适合我国国情的分级医疗和双向转诊体系。［6］但是，在指令性社会管理体制下，公立医疗机构条块分割管理，各行业、社会群体有自身的医疗机构，存在功能错位现象，按区域进行规划很难。在农村，乡镇卫生院原有的功能逐渐减弱。以提供公共卫生和基本医疗卫生服务为主的农村基层医疗卫生机构面临市场竞争，医疗卫生服务收费日益增加，导致可及性降低。

　　二、吉林省推进分级诊疗制度建设取得的效果

　　分级诊疗制度是可以有效缓解群众“看病难”、优化就医流程、形成就医秩序、降低医疗费用及合理利用医疗资源的一项惠民制度。吉林省从2014年开始谋划布局分级诊疗，主要围绕落实医院功能定位、提升基层医疗卫生服务能力、提倡合理就医理念等方面采取措施。同时，不断推动政府主导的医疗联合体、医学远程会诊、家庭医生签约服务等制度设计。为了解吉林省推进分级诊疗制度建设的整体情况，笔者进行了专题调研，并选取长春市、吉林市和四平市等部分地区进行实地调研。

　　（一）坚持多措并举，解决看病费用增长问题

　　减轻群众就医的经济负担是实施分级诊疗的目的之一。吉林省在实施分级诊疗的同时，也开始推行公立医院药品零加成制度并不断完善基本药物制度，以助力双向诊疗制度和分级诊疗制度建设。虽然现阶段还未从整体上解决医疗费用增长问题，但药品费用大幅降低、个人就医费用有所减少、医院收入结构日趋合理。一是药品费用大幅降低。门诊和住院患者药品费用大幅降低。与2017年相比，所调研的公立医院门诊患者次均药品费用从药品零加成前的109元下降到2018年的85元，门诊患者次均费用减少24元。住院患者次均药品费用从药品零加成前的5920元大幅下降到2018年的4500元，住院患者次均药品费用减少1420元。二是就医费用有所减少。与2017年相比，门诊患者次均就医费用从药品零加成前的288元下降到2018年的240元，门诊患者次均就医费减少48元。住院患者次均就医费用从药品零加成前的10598元下降到2018年的8588元，住院患者次均就医费用减少超过2010元。三是收入结构日趋合理。与2017年相比，在公立医院实现药品零加成改革后，医院收入结构出现了实质性变化：药品收入占医院总体收入的比重在不断下降，医疗卫生服务所占比重有所提升。根据实地调研的医院收入数据显示，2018年药品占全年总收入的30％，比前一年下降了2％；大型设备检查检验占全年总收入的7％，比前一年下降了0．5％；医疗技术服务方面的收入占全年总收入的32％，比上一年提升了2％。

　　（二）稳步推进医联体建设，构建医疗资源共享协作网

　　为了推动医疗资源下沉，切实实现就医群众双向转诊，近几年，吉林省大力推动医联体建设，由政府主导组建跨区域、分层次、多形式的医联体。以设区的市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源的分布情况分为若干网格，每一网格由医疗集团或医共体负责医疗卫生服务建设布局。设区的市成立城市医疗集团，县域以县级医院为龙头成立县域医共体，并构建专科联盟和大医院面向基层的远程医疗协作网。同时，在吉林省内重点推动五大医联体建设，以吉林大学第一医院、第二医院、中日联谊医院、吉林省人民医院、延边大学附属医院等五家综合性医院为龙头，带动周边9个市（州）、43个县（市）医院建立医联体。在推动公立性医联体发展的同时，鼓励私人、社会办医机构加入到政府主导的医联体建设中，形成政府主导、社会参与的格局。到2018年底，全省实现了各级医联体建设全覆盖，公立医院全部参与医联体建设，民营医院参与率为19．46％，并在市以上依托临床重点专科组建专科联盟160家。从调研数据看，医联体建设已初见成效，上级医院向基层医疗卫生机构下派专家数快速增长。到2018年底，全省五大医联体牵头医院向下级医院派驻医疗队2332次，诊疗患者7．6万人次。［9］同时，省内重点建设的五大医联体龙头医院向基层医疗卫生机构派驻医院管理人员295人、医务人员3011人，接收下级医院进修人员354人，实现了优质医疗资源向基层下沉的目标。

　　三、吉林省推进分级诊疗制度建设存在的问题

　　分级诊疗是基于不同疾病的特点和差异、不同医疗机构明确的分工和定位而进行的差异化诊疗服务，从而实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的目标。在推进过程中，分级诊疗的实施效果需要不同医疗服务主体、医疗供需双方的相互配合。其中，包括医院要“放得了”、基层要“接得住”、患者要“信得过”、信息要“连得起”等。从目前来看，吉林省在推进分级诊疗制度建设的过程中虽然取得了较好的成效，但在总体上与预期目标还有一定的差距，推进过程中仍存在一系列问题，即分级诊疗制度尚未得到全面有效落实。

　　（一）“放不了”：大医院虹吸效应依旧明显

　　我国医疗卫生事业在相当长一段时间都呈现“高水平、低覆盖”的格局：一方面，许多大城市尤其是特大型城市的医疗卫生服务投入越来越大，大医院引进了世界上先进的医疗设备，吸纳了高新技术、优秀人才，有的还聘请了世界级优秀医生，为患者提供高水平的医疗卫生服务；另一方面，一些偏远落后地区尤其是边远农村地区缺医少药的问题仍没有得到根本解决。这种不平衡的发展带来的问题是：本应主要接收急危重患和疑难杂病的大医院，在实际发展中基于收入效益等考量，普遍存在“大小通吃”的现象，甚至不断加快自身的扩张，引进设备、增加床位和医疗卫生人员等。目前，我国约有70％的医疗卫生服务需求来自于基层，但从实地调研地区的数据看，到2019年末，所调研地区医院床位是基层医疗卫生机构床位的4倍多，医院床位增长率是基层医疗卫生机构的7倍多，医疗卫生人员数量的增长率也远远高于基层。大医院无论是床位数、医务人员数量还是诊疗人次都处于绝对优势。大医院的不断扩张产生了聚集效应，不仅虹吸基层患者和医疗卫生人才，也造成了优质医疗资源的浪费。目前，所调研地区大医院应由基层医疗卫生机构承担接诊工作的常见病、多发病的诊疗比例达到50％以上。由此可见，在推进分级诊疗制度建设的过程中，大医院的门诊数量和整体收入会受到较大影响，很多地区仍存在医院“不愿放”的现象。

　　（二）“接不住”：基层医疗卫生机构综合能力不足

　　从调研结果看，吉林省在全面推进基层医疗卫生机构综合改革后基层医疗卫生机构呈现“三高两低”的特点。“三高”：财政补助逐年提高、人员经费逐年提高、人均医药费逐年提高。“两低”：一是门急诊人次数量增幅低。从统计数据看，尽管改革后采取许多措施鼓励患者到基层医疗卫生机构就诊，如提高新农合门诊报销标准、实行慢病门诊报销、合理调整医院布局更方便就医等，政府办基层医疗卫生机构门急诊人次总量有所增加，但门急诊人次数增幅较低。二是住院床日数低。部分地区住院床日数均呈下降趋势。“三高两低”表明分级诊疗没有实现预期目标。究其根源，基层医疗卫生机构虽然是分级诊疗制度的受益者，但由于其医疗资源有限、基础设施设备落后、全科医生严重缺乏，无法承接相应的医疗卫生服务，导致就诊患者流失。

　　同时，吉林省基层医疗卫生机构存在人才流失问题。对过去五年全省医疗卫生机构人员流动情况进行统计发现，医疗卫生机构人员流动呈现基层向县级、县级向地市级、地市级向省级（省会城市）逐级流动趋势。基层医疗卫生机构人员通常由条件相对较差的乡镇卫生院流出到条件相对较好的乡镇卫生院，有能力的则流向县级医院或者待遇较好的民营医院，人才逐级流失。究其原因，主要因为基层医疗卫生机构人员工资待遇低，工作压力大，接受继续教育机会少，基层医疗卫生机构基础设施较差、设备简陋。虽然《实施意见》中的规定解决了一部分基层医疗卫生机构人员职称问题，但该政策未覆盖到市属区级医疗机构以及基层公共卫生机构。基层医疗卫生机构由于自身医疗资源有限，因而在保证基本收入的情况下对于病情较为复杂或病情较重的患者往往不愿意或者没有能力接诊。同时，很多患者对基层医疗卫生机构的医生也不信任，一般会跳过基层直接选择到大医院就诊。换言之，分级诊疗制度的实施缺乏基础的“守门人制度”保障。

　　四、吉林省推进分级诊疗制度建设的对策

　　（一）落实多种举措，提高分级诊疗制度运行效果

　　第一，促进多部门联动。医疗资源总量的绝对不足和分配不均衡是影响分级诊疗制度落实的根源。为此，要更好地促进财政、编办、人社、医保等部门联动，加大投入力度，解决资源不足和分配不均衡问题。第二，明确医疗机构功能定位。以诊疗病种为抓手，推动不同级别医疗机构的功能定位落到实处。尤其是大型医院、三级医院应按照自身的功能定位提供医疗卫生服务。三级医院要调整门诊病种的结构，以急性危重、疑难复杂病种为主，不断扩大日间手术病种数量，从而实现门诊诊疗人次逐步下降。第三，推动家庭医生签约服务。不断提升家庭医生服务的质量，从而扩大签约服务的数量。鼓励社会医疗机构参与家庭医生签约服务，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入到医保支付范围。上级医院要为家庭医生预留50％的专家号、预约号，方便签约群众优先就诊和住院，提升签约群众获得感。第四，制定明确的指导标准。卫生部门与医保部门联合，针对具体疾病制定明确的分级诊疗技术指导标准，根据疾病谱变化建立起符合实际、客观的出入院标准、双向转诊标准，为分级诊疗提供技术支持。

　　（二）加大公立医院改革力度，提供优质高效的医疗卫生服务

　　第一，采取有效措施控制三级公立医院的规模。一方面，通过优化政务服务等措施鼓励多元化办医，推动不同性质、不同分类的医疗卫生服务协同发展。严格控制公立医院数量和规模，为社会医疗机构留下发展空间，从而使具有保障性质的公立医院和社会医疗机构分工协作、协同发展。另一方面，通过分拆大医院，打破其市场垄断格局，让大医院在拆分和重新布局的过程中实现有序充分的竞争。第二，进一步完善医疗服务价格调整机制。目前，医疗服务价格调整得不够合理，是导致公立医院补偿水平较低的主要原因。医疗服务价格“一刀切”的调价方式不够精准，难以满足不同医院运营需要。因此，吉林省相关部门应根据各级各类医疗机构功能定位、诊疗特点等进一步建立和完善科学合理、分类精准、及时动态调整的医疗服务价格形成机制，使补偿不留资金缺口。第三，不断健全现代医院管理制度。给予公立医院在人员编制、领导任命、工资分配等方面独立的人事权和分配权；加强政府财政对医疗机构和公共卫生领域的投入，让卫生专业技术人员能够专心从事医疗卫生技术服务工作，不为医院的“经济指标”投入更多精力。

　　【参考文献】

　　［1］决胜全面建成小康社会夺取新时代特色社会主义伟大胜利［N］．人民日报，2017－10－28（01）．

　　［2］印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》［EB／OL］．人民政府网．

　　［3］办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》［EB／OL］．新华网．

　　［4］谢宇，于亚敏，佘瑞芳，黄薇，赵晓娟．我国分级诊疗发展历程及政策演变研究［J］．医院管理，2017，（3）：24．

　　古天姣